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Escrito por

Gender Sotelo Vargas, activista en el exilio. Cursó la carrera de Medicina y Cirugía en la UNAN-Managua. Es estudiante de la Escuela de Salud Pública- Universidad de Costa Rica y del Diploma Superior en Gestión y Políticas de Salud Internacional y Soberanía Sanitaria- Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales. Es integrante de la Coordinadora Universitaria por la Democracia y la Justicia.

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El colapso del sistema de salud  en Nicaragua 

Gender Sotelo

9 Dic 2020

Durante el acto de conmemoración del 41 aniversario de la Revolución Sandinista, Daniel Ortega transformó su trillado discurso en una especie de defensa hacia el sistema de salud en Nicaragua. En plena crisis sanitaria por la pandemia de la COVID-19, Ortega comenzó a recitar cifras de las distintas causas de muerte, como si se tratase de uno de los escasos informes que brinda el Ministerio de Salud. Y aunque muchas de esas cifras se alejan de la realidad, lo cierto es que, nos da pautas para analizar un discurso de intento de salvación hacia un sistema de salud agonizante. Si acaso quedaban dudas de lo obsoleto del sistema de salud en Nicaragua, la pandemia nos ha mostrado la cruda realidad y el grave riesgo que implica el desarrollo de políticas de salud ineficaces y excluyentes, y un sistema sanitario centrado en la corrupción, partidización y superficialidad con respecto a la realidad social nicaragüense. La respuesta gubernamental ante la crisis sanitaria ha sido totalmente negligente: la falta o distorsión de la información pública, la nulidad en el desarrollo de políticas de apoyo a poblaciones vulnerables, la implementación de convocatorias masivas y el amplio despido de personal de salud, representan solo los aspectos más evidentes de dicha negligencia. Pero el análisis de esta situación tiene un contexto histórico y político más profundo de desmantelamiento institucional en el sistema sanitario y la imposición de una base ideológica de menosprecio a la vida y a la salud, misma que se ha interiorizado en la sociedad nicaragüense. 

A través de este ensayo corto, se abordará una perspectiva histórica y analítica del sistema sanitario en Nicaragua y de la negligente gestión del gobierno ante la actual crisis sanitaria, desde una perspectiva social. Además, se expondrá la problemática de las políticas de salud con carácter biologicistas, excluyentes, superficiales y alejadas de la realidad social. Finalmente se hará énfasis en la urgente necesidad de una transformación ideológica en la concepción de salud, desde una mirada de la determinación social y la salud colectiva desarrollada desde la teoría crítica latinoamericana.

 La punta del iceberg de un sistema de salud desmantelado

Ha quedado en evidencia la respuesta negligente de un sistema de salud al servicio directo de las decisiones e intereses de la dictadura Ortega-Murillo; a como expone Moncada (2020): 

En Nicaragua vivimos una doble tragedia. Como si sobrevivir bajo una dictadura no fuera lo suficientemente difícil, ahora morimos en el desamparo y la negligencia de un desgobierno al que a todas luces le da igual quién se infecta, quién contagia y quién muere por covid-19[1].

En definitiva, la crisis sanitaria por COVID-19 es una problemática evidente que está golpeando a la sociedad nicaragüense, y mayormente a los grupos poblacionales históricamente excluidos y vulnerabilizados. 

Sin embargo, el análisis del sistema de salud no puede realizarse de manera profunda si no se toma en cuenta una perspectiva política, crítica e histórica de cómo se ha desarrollado su institucionalidad y la implementación de políticas públicas que ignoran la determinación social en los procesos de salud, enfermedad y muerte. Es necesario analizar el sistema sanitario también como un campo de disputas políticas, de constantes negociaciones y renegociaciones, desde una mirada estructural. Aquí cabe destacar lo expuesto por Navarro (1997, p. 49)[2]:

Salud y enfermedad no son solo categorías científicas, sino también políticas (es decir, de poder). Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como práctica médica y las que se reconocen como instituciones sanitarias están altamente influenciadas por el contexto social y político que les rodea. 

A como desarrollo junto a la Dra. Elena Vargas en un capítulo del libro Anhelos de un nuevo horizonte: Aportes para una Nicaragua democrática[3], el sistema sanitario nicaragüense se ha construido sobre una base de exclusión, centralización, inequidad en el acceso a los servicios, escasa participación ciudadana, falta de información, partidización y corrupción generalizada; lo que se acrecentó con el retorno al poder del Frente Sandinista de Liberación Nacional en el 2007.

La negligencia del gobierno ante la crisis sanitaria solo responde una vez más a su política de agresión en contra de los principales medios de resistencia de las poblaciones: sus cuerpos y colectividades. Y en la actual crisis sociopolítica, económica y sanitaria, la dictadura obtiene ventajas por medio del contagio masivo, implementando una doctrina de shock social, que a como expone Klein (2007, p. 24)[4]: “Las  sociedades en estado de shock a menudo renuncian a valores que de otro modo defenderían con entereza”.

La crisis sanitaria por COVID-19 también nos ha demostrado con mayor énfasis que las principales causas de enfermedad y muerte en las poblaciones no están solamente determinadas por factores biológicos, bajo perspectivas reduccionistas de la salud; sino que dichas causas biológicas se ven inmersas en contextos y entidades político-sociales que determinan quiénes deben morir o vivir y de qué maneras. Lo anterior explica porqué un mismo agente etiológico (el virus SARS-COV-2), si bien es un factor biológico, las consecuencias asociadas han sido distintas en cada país o región, de acuerdo con la solidez de los sistemas públicos en salud y en diversos grupos poblacionales de acuerdo con su vulnerabilidad social. 

Superficialidad y exclusión en las políticas de salud

Retomando el discurso de Ortega centrado en aspectos puramente biologicistas y curativos que resaltó del agonizante sistema de salud en Nicaragua, a como siempre se obvia la realidad social de la población, misma que, en definitiva, es parte determinante dentro de los tres principales ejes de la salud. Parece que dentro del discurso de la dictadura Ortega-Murillo existe cierto tipo de amnesia ante las verdaderas problemáticas sociales. Se olvidaron que la tasa de pobreza general alcanza cerca de un 30% y la pobreza extrema más del 8% de la población total; que el 31% de la población rural no cuenta con acceso a agua potable[5] y que la proporción de hambre es de más del 17%[6]; y que todas estas problemáticas incrementarán posterior a la pandemia.

Las políticas de salud en Nicaragua se han desarrollado en términos biologicistas y de aspectos curativos, en efecto, el discurso de Ortega estuvo orientado hacia la defensa de esa superficialidad. Durante los últimos años, el MINSA ha vendido la idea de universalidad y gratuidad en el acceso a las unidades y servicios de salud, pero esto se aleja de la realidad, ya que aún en zonas rurales y en la región del Caribe, las poblaciones no cuentan con los medios para poder satisfacer sus necesidades en salud; todo ello se refleja en los convencionales indicadores que evidencian la inequidad entre grupos poblacionales[7].

De acuerdo con el trabajo desarrollado por Martínez Franzoni y Sánchez-Ancochea (2006)[8], en materia de acceso y universalización de las políticas de bienestar, se abordan tres vértices en el triángulo de incorporación social: la suficiencia, la calidad y la equidad. 

En el caso de las políticas de salud en Nicaragua, si bien existe un carácter de gratuidad, también se refleja un déficit en el abordaje de los tres vértices señalados anteriormente. No es suficiente con que la población pueda acceder a determinadas unidades de salud, si estos servicios no son integrales (suficiencia), son de pobre calidad y existen limitaciones para ciertos grupos con pertenencia a determinadas categorías sociales. Con lo que se puede deducir, que dichas políticas sanitarias están sentadas sobre bases superficiales que se alejan de la realidad social nicaragüense.

 
 
 
 
 
 
 
 
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La urgente necesidad de transformar la concepción ideológica en salud

En los párrafos anteriores he realizado énfasis en la situación del sistema sanitario y las políticas excluyentes en salud, esto con motivos de mayor comprensión de la grave situación que ha representado el desmantelamiento, corrupción y partidización del sistema de salud en Nicaragua. Pero los análisis de salud deben ir más a fondo que la revisión de los sistemas sanitarios y sus políticas. Urge transformar esa concepción en Nicaragua, ya que los procesos de salud-enfermedad son procesos complejos y dinámicos que deben analizarse dentro de un marco de disputas políticas e ideológicas, y no como simples determinantes o factores de riesgo de manera desagregada. 

Desde la concepción gramsciana de la hegemonía, se establece que, para la imposición de determinados sistemas políticos e ideológicos de un grupo de poder sobre la colectividad, es necesario una colonización del pensamiento, de modo que se genere una “voluntad colectiva”; entendiendo ideología como “un significado asociado a la ‘concepción del mundo’ , como expresión de diversas manifestaciones, tanto individuales como colectivas”. (Jarpa, 2015)[9].

En Nicaragua, los distintos grupos de poder han impuesto una concepción de menosprecio a la salud y a la vida de las personas. En nuestra historia de guerras, revoluciones y conflictos, el cuerpo y la colectividad se han visto como componentes que fácilmente pueden ser desechados y reemplazados. Y esas mismas élites de poder han decidido de qué manera las personas viven, se enferman y mueren. En definitiva, esta concepción negativa de la salud y la vida se ha interiorizado en el pensamiento individual y colectivo; en este contexto actual de crisis sanitaria se observan en estadios llenos, conciertos, ferias, desfiles y demás manifestaciones masivas que más que sinónimos de resiliencia, reflejan la pérdida de autoestima social.

De acuerdo con Basile (2020)[10], los procesos de reformas al Estado y los sistemas de salud en América Latina generaron lo que conocemos como “desciudadanización”, de la que se identifican dos tipos: 1) Desciudadanización por mercantilización, es cuando los sectores autopercibidos  como clase media o alta a las que el Estado no responde a sus necesidades materiales de vida, resuelven sus vidas en el mercado, por medio de los servicios privados en salud; y 2) Desciudadanización por desposesión, en la que los grupos subalternos de las sociedades excluyentes nunca tienen acceso efectivo a los bienes públicos, como derechos de la ciudadanía. 

Desde la teoría crítica latinoamericana, diversos autores han sustentado las bases para la transformación de los sistemas de salud en la región bajo la conceptualización de la determinación social de la salud, “categoría que desarrolla una crítica del paradigma empírico-funcionalista de la epidemiología y propone una herramienta para trabajar la relación entre la reproducción social, los modos de vivir y de enfermar y morir”. (Breilh, 2013)[11].

Con todo esto, la propuesta no es la realización de simples reformas desagregadas en el sistema sanitario de Nicaragua. La transformación a como hemos visto anteriormente, debe ser de manera profunda y sistemática, de modo que no solo se realicen cambios en las estructuras institucionales, sino que se de una reconceptualización de la configuración social, desde una perspectiva excluyente y desigual que genera modos malsanos de vida, hacia una concepción emancipatoria, transversal y estructural de la salud como modos de vida saludables y justos.

Finalmente, es importante subrayar la necesidad de la defensa y abogacía del sistema de salud pública en Nicaragua, puesto que, al ser un campo de disputas políticas, siempre existirán grupos de poder con intereses políticos o económicos de despojo hacia el derecho fundamental a la salud, desde su concepción más amplia y compleja. Debemos reconocer que los logros en salud y bienestar no son simples regalos de las élites políticas, sino que han representado históricas luchas de defensa y alcance de esos derechos; y, por lo tanto, todas y todos debemos estar siempre pendientes y abogando por su defensa.

 
 
 

Referencias

[1]Moncada-Bellorin, L. (2020, 8 de junio). Dictadura y covid-19: la doble tragedia de Nicaragua. El Faro. https://elfaro.net/es/202006/columnas/24515/Dictadura-y-covid-19-la-doble-tragedia-de-Nicaragua.htm

[2] Navarro, V. (1997). Concepto actual de Salud Pública. En Martínez, F. (Ed.), Salud Pública (pp. 49-54).

[3] Sotelo-Vargas, G., y Vargas-Palacios, E. (2020). Políticas de Salud en Nicaragua. En Cortés, A., López, U., y Moncada, L. (Eds.), Anhelos de un nuevo horizonte: Aportes para una Nicaragua democrática (pp. 413-432). FLACSO Costa Rica.

[4]  Klein, N. (2007). La doctrina del shock. El auge del capitalismo del desastre. Paidós ediciones.

[5] Organización Mundial de la Salud. (2018). OMS estrategia de cooperación resumen: Nicaragua. https://apps.who.int/iris/handle/10665/136781

[6] Comisión Económica para América Latina y el Caribe. (2019). Nicaragua: perfil nacional sociodemográfico. https://estadisticas.cepal.org/cepalstat/Perfil_Nacional_Social.html?pais=NIC&idioma=spanish

[7] Instituto Nacional de Información de Desarrollo. (2014). Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2011/12: Informe final. Managua, Nicaragua.

[8] Martínez Franzoni, J., y Sánchez-Ancochea, D. (2008). Regímenes de Bienestar en América Latina: tensiones entre universalización y segmentación. En del Pino, E., y Rubio, J. (Eds.), Los estados de bienestar en la encrucijada: políticas sociales en perspectiva comparada. Madrid: Tecnos.

[9] Jarpa, G. (2015). Función política de la educación en el pensamiento de Antonio Gramsci. Cinta moebio (53).

[10] Basile, G. (2020). Repensar y descolonizar la teoría y políticas sobre sistemas de salud en Latinoamérica y Caribe. Cuadernos del pensamiento crítico latinoamericano No. 63. CLACSO.

[11Basile, G. (2020). Repensar y descolonizar la teoría y políticas sobre sistemas de salud en Latinoamérica y Caribe. Cuadernos del pensamiento crítico latinoamericano No. 63. CLACSO.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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